Influenza adalah penyakit infeksi saluran napas yang disebabkan oleh virus influenza. Penyakit ini sangat menular dan dapat mengakibatkan komplikasi serius.
Virus Influenza
Virus influenza merupakan virus RNA rantai tunggal dengan bentuk helikal dari famili orthomyxoviridae. Ada 3 tipe virus influenza, yaitu A, B dan C. Influenza A menyebabkan penyakit yang sedang hingga berat dan mengenai semua kelompok umur. Selain menyebabkan penyakit pada manusia, virus ini juga menyebabkan penyakit pada binatang seperti babi dan burung. Influenza B umumnya menyebabkan penyakit yang lebih ringan daripada tipe A dan terutama menyerang anak-anak. Virus ini hanya menyerang manusia. Influenza C jarang dilaporkan menyebabkan penyakit pada manusia, mungkin karena kebanyakan kasus bersifat subklinis. Virus ini tidak pernah dihubungkan dengan epidemi penyakit.
Virus Influenza
Virus influenza merupakan virus RNA rantai tunggal dengan bentuk helikal dari famili orthomyxoviridae. Ada 3 tipe virus influenza, yaitu A, B dan C. Influenza A menyebabkan penyakit yang sedang hingga berat dan mengenai semua kelompok umur. Selain menyebabkan penyakit pada manusia, virus ini juga menyebabkan penyakit pada binatang seperti babi dan burung. Influenza B umumnya menyebabkan penyakit yang lebih ringan daripada tipe A dan terutama menyerang anak-anak. Virus ini hanya menyerang manusia. Influenza C jarang dilaporkan menyebabkan penyakit pada manusia, mungkin karena kebanyakan kasus bersifat subklinis. Virus ini tidak pernah dihubungkan dengan epidemi penyakit.
Ada beberapa jenis influenza yang diketahui, antara lain :
INFLUENZA MUSIMAN (SEASONAL INFLUENZA)
Di negara empat musim, kasus influenza terjadi lebih banyak pada musim dingin, sangat sedikit kasus terjadi pada musim panas. Oleh karena itu, kampanye vaksinasi influenza dilakukan sebelum musim dingin tiba. Di negara tropis, kasus influenza terdapat sepanjang tahun dengan fluktuasi yang tidak begitu mencolok seperti di negara dengan empat musim.
Di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 20.000 kematian tiap tahun disebabkan karena influenza. Angka kejadian influenza di Indonesia hingga saat ini belum ada laporan pasti. Tetapi berdasarkan survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992-1995, morbiditas dan mortalitas infeksi saluran nafas menduduki urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskular dan infeksi parasit.
Cara Penularan
Penularan virus sangat mudah terjadi melalui udara (aerosol) dan percikan ludah (droplet) kontak langsung dari seseorang yang infeksius. Penularan terjadi 1-2 harisebelum gejala timbul, sampai 4~5 hari sesudahnya.
Di negara empat musim, kasus influenza terjadi lebih banyak pada musim dingin, sangat sedikit kasus terjadi pada musim panas. Oleh karena itu, kampanye vaksinasi influenza dilakukan sebelum musim dingin tiba. Di negara tropis, kasus influenza terdapat sepanjang tahun dengan fluktuasi yang tidak begitu mencolok seperti di negara dengan empat musim.
Di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 20.000 kematian tiap tahun disebabkan karena influenza. Angka kejadian influenza di Indonesia hingga saat ini belum ada laporan pasti. Tetapi berdasarkan survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992-1995, morbiditas dan mortalitas infeksi saluran nafas menduduki urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskular dan infeksi parasit.
Cara Penularan
Penularan virus sangat mudah terjadi melalui udara (aerosol) dan percikan ludah (droplet) kontak langsung dari seseorang yang infeksius. Penularan terjadi 1-2 harisebelum gejala timbul, sampai 4~5 hari sesudahnya.
Tidak ada status karier.
Setelah transmisi darisaluran nafas, virus menempel dan berpenetrasi ke dalam sel epitel pernafasan di trakea dan bronkus. Terjadi replikasi virus yang menyebabkan hancurnya sel pejamu. Virus bertahan dalam sekresi pernafasan selama 5-10 hari.
Gambaran Klinis
Masa inkubasi umumnya 2 hari, tetapi dapat bervariasi antara 1 sampai 4 hari. Berat ringannya influenza tergantung virulensi virus dan pengalaman imunologis terdahulu dengan varian virus yang bersangkutan. Secara umum, hanya sekitar 50% individu terinfeksi yang akan berkembang menjadi gejala klasik influenza.
Gejala klasik influenza ditandai dengan :
Setelah transmisi darisaluran nafas, virus menempel dan berpenetrasi ke dalam sel epitel pernafasan di trakea dan bronkus. Terjadi replikasi virus yang menyebabkan hancurnya sel pejamu. Virus bertahan dalam sekresi pernafasan selama 5-10 hari.
Gambaran Klinis
Masa inkubasi umumnya 2 hari, tetapi dapat bervariasi antara 1 sampai 4 hari. Berat ringannya influenza tergantung virulensi virus dan pengalaman imunologis terdahulu dengan varian virus yang bersangkutan. Secara umum, hanya sekitar 50% individu terinfeksi yang akan berkembang menjadi gejala klasik influenza.
Gejala klasik influenza ditandai dengan :
- Demam tinggi mendadak (38~40oC),
- Nyeri otot (mialgia), terutama di otot punggung.
- Nyeri tenggorokan,
- Batuk non-produktif. Batuk dipercaya terjadi sebagai akibat destruksi epitel trakea.
- dan nyeri kepala.
Gejala tambahan dapat termasuk rinorea, pusing, nyeri dada substernal dan gejala okular (seperti nyeri mata dan sensitifterhadap cahaya).
Gejala sistemik dan demam umumnya berlangsung dari 2-3 hari, jarang > 5 hari. Penyembuhan berlangsung cepat, tetapi rasa lemah bisa menetap sampai beberapa minggu dan batuk berkepanjangan sering terjadi. Pada penderita usia lanjut, keluhan dapat berlangsung lebih lama. Perjalanan penyakit dapat lebih berat dan dapat berisiko menyebabkan kematian pada pasien berusia lanjut, serta pada pasien penyakit paru atau jantung kronis.
Diagnosis
Diagnosis influenza umumnya diperkirakan berdasarkan karakteristik klinis, khususnya bila influenza telah dilaporkan dalam komunitas.
Virus dapat diisolasi dari usap tenggorok dan nasofaring yang diambil dalam 3 hari sejak onset penyakit. Kultur dibutuhkan waktu minimum 48 jam untuk mendemonstrasikan virus dan tambahan 1-2 hari untuk mengidentifikasi tipe virus. Oleh karena itu, kultur hanya membantu menetapkan etiologi epidemi lokal, tetapi bukan dalam manajemen kasus individu.
Konfirmasi serologi dilakukan melalui peningkatan signifikan titer IgG influenza. Spesimen fase akut harus diambil kurang dari5 harisejak onset, dan spesimen fase konvalesen diambil 10~21 hari setelah onset. Diagnosis membutuhkan peningkatan titer sebanyak 4x atau lebih. Dapat pula dilakukan tes cepat antigen direk untuk virus influenza tipe A.
Terapi
Karena penyakit ini disebabkan oleh virus maka tidak ada pengobatan medikamentosa spesifik untuk mengatasi infeksi selain antivirus. Modalitas yang diberikan pada umumnya untuk memberikan dukungan nutrisi dan pengobatan simtomatik. Pengelolaan nutrisi harus disesuaikan dengan kondisi penemuan saat ini yang memerlukan evaluasi dariwaktu ke waktu untuk mengantisipasi perubahan. Pengobatan simtomatik hanya jika memang benar~benar diperlukan agar tidak terjadi polifarmasi.
Obat antivirus yang tersedia adalah amantadin, rimantadin, oseltamivir dan zanamivir. Amantadin dan rimantadin keduanya merupakan inhibitor M2. Sedangkan, oseltamivir dan zanamivir adalah golongan inhibitor neuraminidase.
Amantadin dan rimantadin sudah tidak dianjurkan lagi digunakan baik untuk pengobatan maupun pencegahan terhadap influenza A.
Oseltamivir tersedia sebagai kapsul oral, untuk terapi influenza A dan B pada individu diatas 1 tahun yang simtomatik kurang dari 48 jam. Zanamivir tersedia sebagai bubuk kering yang diberikan secara inhalasi, direkomendasikan untuk terapi influenza A dan B pada individu diatas 7 tahun yang simtomatik kurang dari48 jam.
Oseltamivir juga dapat digunakan untuk profilaksis influenza pada individu berusia 1 tahun atau lebih. Sedangkan Zanamivir direkomendasikan untuk pencegahan influenza pada individu berusia 5 tahun atau lebih. Perlu diingat bahwa antivirus untuk influenza adalah pelengkap vaksin dan tidak dapat menggantikan posisi vaksin. Vaksinasi tetap merupakan cara utama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas terkait influenza.
AVIAN INFLUENZA
Avian influenza merupakan penyakit infeksi akibat virus influenza tipe A yang biasa mengenai unggas, yaitu subtipe H5N1. Untuk selanjutnya, yang dimaksud virus avian influenza adalah virus A (H5N1). Virus avian influenza ini digolongkan dalam Highly Pathogenic Avian Influenza (H PAI).
Di Indonesia telah ditemukan kasus avian influenza pada manusia. Hingga 24 September 2009, WHO melaporkan 442 kasus A (H5N1) pada manusia yang terbukti secara pemeriksaan mikrobiologi berupa biakan atau PCR. Kasus terbanyak berasal dariIndonesia (141 kasus, 115 diantaranya meninggal), disusul Vietnam, Mesir dan Cina.
Cara Penularan
Sebagian besar kasus konfirmasi WHO di atas, sebelumnya mempunyai riwayat kontak yang jelas dengan unggas atau produk unggas. Disimpulkan sementara bahwa jalur paling mungkin terjadinya infeksi avian influenza pada manusia adalah dari unggas ke manusia. Mengenai penularan dari manusia ke manusia masih mungkin didasarkan adanya laporan 3 kasus konfirmasi avian influenza pada satu keluarga di Thailand. Hanya 1 kasus yang mempunyai riwayat kontak dengan unggas, yaitu mengubur ayam mati. Sedangkan dua kasus lainnya sama sekali tidak mempunyai riwayat kontak dengan unggas, namun hanya berhubungan dengan kasus pertama.
Hingga September 2009, sudah jutaan ternak mati akibat avian influenza. Sudah terjadi ribuan kontak antar petugas peternakan dengan unggas yang terkena wabah. Ternyata kasus avian influenza pada manusia yang terkonfirmasi belum sampai 500. Dengan demikian, walau terbukti adanya penularan dari unggas ke manusia, proses ini tidak terjadi dengan mudah. Terlebih lagi penularan antar manusia, kemungkinan terjadinya lebih kecil lagi.
Gambaran Klinis
Masa inkubasi avian influenza sangat pendek, yaitu 3 hari, dengan rentang 2~4 hari. Manifestasi klinis pada manusia terutama terjadi pada sistem respiratorik, mulai dariyang ringan sampai berat. Secara umum, sama dengan gejala ILI (influenza like illness), yaitu batuk, pilek, dan demam. Demam biasanya cukup tinggi, yaitu >38oC. Gejala lain berupa sefalgia, nyeri tenggorokan, mialgia, dan malaise. Tidak jarang ditemukan keluhan gastro~intestinal berupa diare dan keluhan lain berupa konjungtivitis.
Spektrum klinis bisa sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik, flu ringan hingga berat, pneumonia, dan banyak yang berakhir dengan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Perjalanan klinis avian influenza umumnya berlangsung sangat progresif dan fatal, sehingga sebelum sempat berpikir tentang avian influenza, pasien sudah meninggal.
Diagnosis
Uji konfirmasi avian influenza antara lain:
· Hematologi: umumnya ditemukan leukopenia, limfositopenia atau limfositosis relatif, dan trombositopenia.
· Kimia: umumnya dijumpai penurunan albumin, peningkatan SGOT/SGPT, serta ureum dan kreatinin. Analisa gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan.
· Radiologi: kelainan berlangsung progresif dan sesuai dengan manifestasi klinisnya, namun tidak ada gambaran yang khas. Bisa berupa infiltrat bilateral luas, infiltrat difus, multilokal, atau tersebar (patchy); atau dapat berupa kolaps lobar.
Terapi
Prinsip penatalaksanaan avian influenza adalah istirahat, peningkatan daya tahan tubuh, pengobatan antiviral, pengobatan antibiotik, perawatan respirasi, antiinflamasi, dan imunomodulator.
Antiviral sebaiknya diberikan pada awal infeksi, yaitu 48 jam pertama. Pilihan obatnya adalah:
1. Penghambat M2 (amantadin, rimantadin), dengan dosis 2x/hari 100 mg atau 5 mg/kgBB selama 3~5 hari.
2. Penghambat neuraminidase (zanamivir, oseltamivir), dengan dosis 2 x 75 mg selama 1 m inggu.
Departemen Kesehatan RI dalam pedomannya memberikan petunjuk sebagai berikut:
· Pada kasus suspek, diberikan oseltamivir 2 x 75 mg selama 5 hari, simptomatik dan antibiotikjika ada indikasi.
· Pada kasus probable, diberikan oseltamivir 1 x 75 mg selama 5 hari, antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipikal dan atipikal, serta steroid jika perlu seperti pada kasus pneumonia berat, ARDS sesuai indikasi.
· Sebagai profilaksis bagi mereka yang berisiko tinggi, digunakan oseltamivir dengan dosis 75mg sekali sehari selama lebih dari7 hari(hingga 6 minggu).
FLU BABI (SWINE FLU)
Pada bulan Maret 2009 di Meksiko muncul strain influenza baru yang awalnya disebut flu babi (swine flu). Flu babi ini disebabkan oleh virus Influenza A subtipe H1N1. Virus H1N1~2009 ini berbeda dengan virus H1N1 musiman yang sudah diidentifikasi sejak tahun 1970~an. Pada 11 Juni 2009, WHO telah menetapkan kasus flu H1N1~2009 di dunia telah memasuki pandemi tingkat 6 berdasarkan penularan yang mudah dan luasnya penyebaran yang telah terjadi. Sampai 4 Oktober 2009, di seluruh dunia terdapat lebih dari 375.000 kasus yang sudah terkonfirmasi laboratorium dan lebih dari4500 kematian yang dilaporkan ke WHO.
Cara Penularan
Cara penularan virus H1N1~2009 sama dengan influenza musiman. Penularan virus sangat mudah terjadi melalui udara (aerosol) dan percikan ludah (droplet) kontak langsung dari seseorang yang infeksius.
Gambaran Klinis
Pada kebanyakan kasus, gejala hampir sama dengan influenza musiman. Demam dan batuk adalah gejala yang paling sering. Gejala lainnya dapat berupa sakit tenggorokan, hidung berair, sakit kepala, dan mialgia. Gejala gastro~intestinal (muntah dan diare) lebih sering ditemukan daripada influenza musiman.
Sebagian besar pasien memiliki gejala yang ringan dan dapat sembuh sendiri (self~ limiting) dalam beberapa hari. Pasien dengan penyakit yang berat dapat mengeluhkan sesak nafas, kelemahan yang berat dan mialgia, serta ditemukan tanda~tanda takipneu, takikardi, hipotensi dan sianosis.
Kebanyakan kasus kematian terjadi karena terjadi perkembangan penyakit yang progresif dan cepat ditandai oleh pneumonia, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), dan kegagalan multi organ. Infeksi sekunder oleh bakteri dan virus juga sering ditemukan.
Diagnosis
Diagnosis pasti didapatkan melalui kultur dan identifikasi virus.
Pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan saturasi oksigen menurun, limfopenia, dan foto toraks yang abnormal.
Tidak ada rapid test yang tersedia untuk mend iagnosis virus H1N1~2009 secara spesifik. Beberapa rapid test yang tersedia untuk mendiagnosis Influenza A dapat mendeteksi H1N1~ 2009, namun tidak dapat membedakan dengan virus H1N1 musiman atau dengan H3N2. Sensitifitas tes ini untuk H1N1~2009 bervariasi antara 40~70%.
Terapi dengan antivirus direkomendasikan untuk pasien dengan influenza berat. Walaupun terapi paling efektif bila mulai diberikan dalam 48 jam, beberapa ahli merekomendasikan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit tetap diberikan terapi antivirus tanpa melihat onset timbulnya gejala.
Antivirus yang dianjurkan adalah oseltamivir dan zanamivir. Umumnya diberikan selama 5 hari, dapat diperpanjang pada pasien berat yang dirawat di rumah sakit.
Profilaksis pasca paparan dengan oseltamivir atau zanamivir dapat diberikan dalam 48 jam setelah paparan. Profilaksis diberikan selama 10 hari.
Pencegahan Umum
Sebagai pencegahan umum terhadap penularan penyakit influenza dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
· Cuci tangan sesering mungkin dengan air dan sabun. Jika air dan sabun tidak tersedia, gunakan hand rub alkohol.
· Hindari menyentuh mata, hidung atau mulut. Virus menyebar melalui jalur ini.
· Hindari kontak erat dengan orang yang sedang sakit.
· Menutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau kertas tisue ketika batuk/bersin.
· Jika sedang sakit dengan gejala mirip influenza (batuk, pilek dan demam), direkomendasikan untuk tetap diam di rumah sampai minimal 24 jam setelah demam turun, kecuali untuk mendapatkan pertolongan medis. Tetap jaga jarak dengan orang lain sebisa mungkin untuk mencegah penularan.
· Lakukan hal~hal tersebut setiap hari.
VAKSINASI
Terdapat dua jenis vaksin influenza, yaitu:
1) Vaksin inaktif (inactivated vaccine)
Vaksin inaktif telah tersedia sejak tahun 1940~an. Merupakan jenis vaksin yang paling sering digunakan karena memiliki keuntungan, yaitu mirip infeksi alami yang terjadi pada manusia. Virus yang divaksinasikan berkembang biak dan merangsang pembentukkan antibodi seperti pada reaksi cell~mediated immunity.
- Whole virion vaccine : Menggunakan seluruh partikel virus. Mempunyai imunogenesitas yang baik, tetapi konsekuensi efek samping yang lebih besar.
- Split particle vaccine : Menggunakan fragmen partikel virus (mengandung RNA dan protein M). Antigen permukaan, struktur protein dan antigen pelarut seluruhnya diikutsertakan. Mempunyai imunogenesitas cukup baik dan efek samping yang lebih sedikit.
- Subunit vaccine : Hanya mengandung HA dan NA. Bentuk mirip split particle vaccine, tetapi proses pemurniannya berbeda. Mempunyai imunogenesitas yang kurang dan efek samping sed ikit.
Vaksin influenza jenis ini diberikan secara intramuskular dan berisi tiga virus yang inaktif: tipe A (H1N1), tipe A (H3N2) dan tipe B. Tersedia dalam dosis anak (0,25 mL) maupun dosis dewasa (0,5 mL).
2) Vaksin hidup (live~attenuated vaccine)
Vaksin hidup beredar di Amerika Serikat sejak tahun 2003. Merupakan bentuk vaksin yang cukup aman tetapi imunitas yang terbentuk lama dan harus dilakukan pemberian booster. Vaksin hidup ini berisi tiga virus influenza yang sama seperti vaksin inaktif. Diberikan melalui rute infeksi natural secara intranasal, tersedia dalam unit penyemprot (sprayer) hidung dosis tunggal; setengah dosis untuk masing~masing lubang hidung. Vaksin hidup ini hanya boleh digunakan pada individu sehat, tidak hamil yang berusia 2 sampai 49 tahun.
Jenis vaksin influenza yang tersedia di Indonesia sampai saat ini adalah vaksin inaktif (purified split inactivated influenza virus), seperti Vaxigrip®(Sanofi Pasteur), Fluarix®(GSK), Agrippal®(Combiphar).
Indikasi dan cara pemberian
Vaksin influenza (inaktif) diindikasikan untuk semua orang berusia lanjut (usia > 50 tahun) terutama yang dengan berbagai penyakit kronik atau yang tinggal di panti atau fasilitas lain dalam waktu lama (misalnya biara, asrama); orang muda dengan penyakit jantung, paru kronis, penyakit metabolisme (termasuk diabetes), disfungsi ginjal, hemoglobinopati atau imunosupresi; pasien~pasien HIV; juga untuk anggota rumah tangga, perawat dan petugas kesehatan pada pasien~pasien di atas. Semua pasien yang baru pulang perawatan di ruang rawat akut sangat dianjurkan untuk diimunisasi influenza. Vaksin ini juga dianjurkan untuk calon jemaah haji karena risiko paparan yang cukup tinggi. Vaksinasi influenza juga dianjurkan kepada wanita yang akan hamil pada musim influenza dan wanita hamil pada trimester apapun.
Cara pemberian: 0,5 ml disuntikkan intramuskular pada otot deltoid, diulang setiap tahun (karena pembuatan vaksin berdasarkan isolat galur yang prevalen pada satu tahun sebel u m nya).
Manfaat
Imunitas yang didapat melalui vaksinasi influenza inaktif hanya bertahan kurang dari1 tahun karena adanya antigenic drift dari virus influenza yang beredar di masyarakat. Efektivitas vaksinasi bergantung pada kemiripan galur (strain) vaksin dengan virus yang beredar, dan usia serta status kesehatan individu yang diimunisasi.
Vaksin efektif melindungi sampai dengan 90% individu sehat berusia kurang dari65 tahun yang telah menerima vaksin ketika galur dalam vaksin sama dengan virus yang beredar. Tetapi, vaksin hanya 30~40% efektif mencegah penyakit pada individu berusia 65 tahun atau lebih.
Walaupun vaksin kurang efektif dalam mencegah penyakit kritis pada pasien geriatri, vaksin efektif mencegah komplikasi dan kematian. Pada pasien geriatri, vaksin 50~60% efektif mencegah hospitalisasi dan 80% efektif mencegah kematian.
Vaksin juga efektif diberikan pada individu dewasa dengan imunokompromais atau penyakit kronik, termasuk penderita keganasan yang mendapat kemoterapi, pasca~transplantasi organ, diabetes mellitus tipe 1, dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Efek samping
Reaksi lokal merupakan efek samping yang umum (15-20%). Reaksi lokal termasuk nyeri, kemerahan (eritema) dan indurasi pada tempat penyuntikan. Reaksi ini sementara, umumnya hilang dalam 1-2 hari.
Gejala sistemik nonspesifik, seperti demam, menggigil, malaise dan mialgia, dilaporkan kurang dari 1%. Gejala tersebut muncul 6-12 jam setelah vaksinasi dan hilang dalam 1-2 hari.
Reaksi alergi seperti angioedema, asma alergi, atau anafilaksis sistemik, sangat jarang terjadi. Reaksi ini mungkin terjadi akibat hipersensitivitas terhadap komponen vaksin, terutama protein telur.
Keresahan publik mengenai kandungan thimerosal sebagai pengawet dalam vaksin dengan efek samping austisme masih belum terbukti secara ilmiah. Begitu pula dengan kejadian sindrom Guillain~Barre pasca vaksinasi influeza masih belum terbukti sampai sampai saat ini.
Kontra indikasi
Kontraindikasi adalah individu dengan riwayat anafilaksis terhadap pemberian vaksin influenza sebelumnya dan komponen vaksin seperti telur. Individu dengan penyakit akut sedang~berat sebaiknya tidak divaksinasi sampai gejalanya mereda. Kehamilan, menyusui dan imunosupresi bukan merupakan kontraindikasi terhadap vaksin influenza yang telah diinaktivasi.
Penyimpanan
Vaksin influenza sebaiknya disimpan pada lemari pendingin dengan suhu 20-80oC, walaupun ada beberapa merek vaksin yang dapat bertahan di suhu ruangan selama beberapa hari. Vaksin influenza tidak boleh sampai membeku.
Gejala sistemik dan demam umumnya berlangsung dari 2-3 hari, jarang > 5 hari. Penyembuhan berlangsung cepat, tetapi rasa lemah bisa menetap sampai beberapa minggu dan batuk berkepanjangan sering terjadi. Pada penderita usia lanjut, keluhan dapat berlangsung lebih lama. Perjalanan penyakit dapat lebih berat dan dapat berisiko menyebabkan kematian pada pasien berusia lanjut, serta pada pasien penyakit paru atau jantung kronis.
Diagnosis
Diagnosis influenza umumnya diperkirakan berdasarkan karakteristik klinis, khususnya bila influenza telah dilaporkan dalam komunitas.
Virus dapat diisolasi dari usap tenggorok dan nasofaring yang diambil dalam 3 hari sejak onset penyakit. Kultur dibutuhkan waktu minimum 48 jam untuk mendemonstrasikan virus dan tambahan 1-2 hari untuk mengidentifikasi tipe virus. Oleh karena itu, kultur hanya membantu menetapkan etiologi epidemi lokal, tetapi bukan dalam manajemen kasus individu.
Konfirmasi serologi dilakukan melalui peningkatan signifikan titer IgG influenza. Spesimen fase akut harus diambil kurang dari5 harisejak onset, dan spesimen fase konvalesen diambil 10~21 hari setelah onset. Diagnosis membutuhkan peningkatan titer sebanyak 4x atau lebih. Dapat pula dilakukan tes cepat antigen direk untuk virus influenza tipe A.
Terapi
Karena penyakit ini disebabkan oleh virus maka tidak ada pengobatan medikamentosa spesifik untuk mengatasi infeksi selain antivirus. Modalitas yang diberikan pada umumnya untuk memberikan dukungan nutrisi dan pengobatan simtomatik. Pengelolaan nutrisi harus disesuaikan dengan kondisi penemuan saat ini yang memerlukan evaluasi dariwaktu ke waktu untuk mengantisipasi perubahan. Pengobatan simtomatik hanya jika memang benar~benar diperlukan agar tidak terjadi polifarmasi.
Obat antivirus yang tersedia adalah amantadin, rimantadin, oseltamivir dan zanamivir. Amantadin dan rimantadin keduanya merupakan inhibitor M2. Sedangkan, oseltamivir dan zanamivir adalah golongan inhibitor neuraminidase.
Amantadin dan rimantadin sudah tidak dianjurkan lagi digunakan baik untuk pengobatan maupun pencegahan terhadap influenza A.
Oseltamivir tersedia sebagai kapsul oral, untuk terapi influenza A dan B pada individu diatas 1 tahun yang simtomatik kurang dari 48 jam. Zanamivir tersedia sebagai bubuk kering yang diberikan secara inhalasi, direkomendasikan untuk terapi influenza A dan B pada individu diatas 7 tahun yang simtomatik kurang dari48 jam.
Oseltamivir juga dapat digunakan untuk profilaksis influenza pada individu berusia 1 tahun atau lebih. Sedangkan Zanamivir direkomendasikan untuk pencegahan influenza pada individu berusia 5 tahun atau lebih. Perlu diingat bahwa antivirus untuk influenza adalah pelengkap vaksin dan tidak dapat menggantikan posisi vaksin. Vaksinasi tetap merupakan cara utama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas terkait influenza.
AVIAN INFLUENZA
Avian influenza merupakan penyakit infeksi akibat virus influenza tipe A yang biasa mengenai unggas, yaitu subtipe H5N1. Untuk selanjutnya, yang dimaksud virus avian influenza adalah virus A (H5N1). Virus avian influenza ini digolongkan dalam Highly Pathogenic Avian Influenza (H PAI).
Di Indonesia telah ditemukan kasus avian influenza pada manusia. Hingga 24 September 2009, WHO melaporkan 442 kasus A (H5N1) pada manusia yang terbukti secara pemeriksaan mikrobiologi berupa biakan atau PCR. Kasus terbanyak berasal dariIndonesia (141 kasus, 115 diantaranya meninggal), disusul Vietnam, Mesir dan Cina.
Cara Penularan
Sebagian besar kasus konfirmasi WHO di atas, sebelumnya mempunyai riwayat kontak yang jelas dengan unggas atau produk unggas. Disimpulkan sementara bahwa jalur paling mungkin terjadinya infeksi avian influenza pada manusia adalah dari unggas ke manusia. Mengenai penularan dari manusia ke manusia masih mungkin didasarkan adanya laporan 3 kasus konfirmasi avian influenza pada satu keluarga di Thailand. Hanya 1 kasus yang mempunyai riwayat kontak dengan unggas, yaitu mengubur ayam mati. Sedangkan dua kasus lainnya sama sekali tidak mempunyai riwayat kontak dengan unggas, namun hanya berhubungan dengan kasus pertama.
Hingga September 2009, sudah jutaan ternak mati akibat avian influenza. Sudah terjadi ribuan kontak antar petugas peternakan dengan unggas yang terkena wabah. Ternyata kasus avian influenza pada manusia yang terkonfirmasi belum sampai 500. Dengan demikian, walau terbukti adanya penularan dari unggas ke manusia, proses ini tidak terjadi dengan mudah. Terlebih lagi penularan antar manusia, kemungkinan terjadinya lebih kecil lagi.
Gambaran Klinis
Masa inkubasi avian influenza sangat pendek, yaitu 3 hari, dengan rentang 2~4 hari. Manifestasi klinis pada manusia terutama terjadi pada sistem respiratorik, mulai dariyang ringan sampai berat. Secara umum, sama dengan gejala ILI (influenza like illness), yaitu batuk, pilek, dan demam. Demam biasanya cukup tinggi, yaitu >38oC. Gejala lain berupa sefalgia, nyeri tenggorokan, mialgia, dan malaise. Tidak jarang ditemukan keluhan gastro~intestinal berupa diare dan keluhan lain berupa konjungtivitis.
Spektrum klinis bisa sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik, flu ringan hingga berat, pneumonia, dan banyak yang berakhir dengan ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Perjalanan klinis avian influenza umumnya berlangsung sangat progresif dan fatal, sehingga sebelum sempat berpikir tentang avian influenza, pasien sudah meninggal.
Diagnosis
Uji konfirmasi avian influenza antara lain:
- Kultur dan identifikasi virus H5N1.
- Uji Real Time Nested PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk H5.
- Uji serologi:
- Test imunofluoresens (IFA): ditemukan antigen positif dengan menggunakan antibodi monoklonal virus A (H5N1).
- Uji netralisasi: kenaikan titer antibodi spesisfik influenza A/H5N1 sebanyak 4 kali dalam paired serum.
- Uji penapisan: a) rapid test untuk mendeteksi influenza A. b) HI test dengan darah kuda untuk mendeteksi H5N1. c) ELISA
· Hematologi: umumnya ditemukan leukopenia, limfositopenia atau limfositosis relatif, dan trombositopenia.
· Kimia: umumnya dijumpai penurunan albumin, peningkatan SGOT/SGPT, serta ureum dan kreatinin. Analisa gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan.
· Radiologi: kelainan berlangsung progresif dan sesuai dengan manifestasi klinisnya, namun tidak ada gambaran yang khas. Bisa berupa infiltrat bilateral luas, infiltrat difus, multilokal, atau tersebar (patchy); atau dapat berupa kolaps lobar.
Terapi
Prinsip penatalaksanaan avian influenza adalah istirahat, peningkatan daya tahan tubuh, pengobatan antiviral, pengobatan antibiotik, perawatan respirasi, antiinflamasi, dan imunomodulator.
Antiviral sebaiknya diberikan pada awal infeksi, yaitu 48 jam pertama. Pilihan obatnya adalah:
1. Penghambat M2 (amantadin, rimantadin), dengan dosis 2x/hari 100 mg atau 5 mg/kgBB selama 3~5 hari.
2. Penghambat neuraminidase (zanamivir, oseltamivir), dengan dosis 2 x 75 mg selama 1 m inggu.
Departemen Kesehatan RI dalam pedomannya memberikan petunjuk sebagai berikut:
· Pada kasus suspek, diberikan oseltamivir 2 x 75 mg selama 5 hari, simptomatik dan antibiotikjika ada indikasi.
· Pada kasus probable, diberikan oseltamivir 1 x 75 mg selama 5 hari, antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipikal dan atipikal, serta steroid jika perlu seperti pada kasus pneumonia berat, ARDS sesuai indikasi.
· Sebagai profilaksis bagi mereka yang berisiko tinggi, digunakan oseltamivir dengan dosis 75mg sekali sehari selama lebih dari7 hari(hingga 6 minggu).
FLU BABI (SWINE FLU)
Pada bulan Maret 2009 di Meksiko muncul strain influenza baru yang awalnya disebut flu babi (swine flu). Flu babi ini disebabkan oleh virus Influenza A subtipe H1N1. Virus H1N1~2009 ini berbeda dengan virus H1N1 musiman yang sudah diidentifikasi sejak tahun 1970~an. Pada 11 Juni 2009, WHO telah menetapkan kasus flu H1N1~2009 di dunia telah memasuki pandemi tingkat 6 berdasarkan penularan yang mudah dan luasnya penyebaran yang telah terjadi. Sampai 4 Oktober 2009, di seluruh dunia terdapat lebih dari 375.000 kasus yang sudah terkonfirmasi laboratorium dan lebih dari4500 kematian yang dilaporkan ke WHO.
Cara Penularan
Cara penularan virus H1N1~2009 sama dengan influenza musiman. Penularan virus sangat mudah terjadi melalui udara (aerosol) dan percikan ludah (droplet) kontak langsung dari seseorang yang infeksius.
Gambaran Klinis
Pada kebanyakan kasus, gejala hampir sama dengan influenza musiman. Demam dan batuk adalah gejala yang paling sering. Gejala lainnya dapat berupa sakit tenggorokan, hidung berair, sakit kepala, dan mialgia. Gejala gastro~intestinal (muntah dan diare) lebih sering ditemukan daripada influenza musiman.
Sebagian besar pasien memiliki gejala yang ringan dan dapat sembuh sendiri (self~ limiting) dalam beberapa hari. Pasien dengan penyakit yang berat dapat mengeluhkan sesak nafas, kelemahan yang berat dan mialgia, serta ditemukan tanda~tanda takipneu, takikardi, hipotensi dan sianosis.
Kebanyakan kasus kematian terjadi karena terjadi perkembangan penyakit yang progresif dan cepat ditandai oleh pneumonia, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), dan kegagalan multi organ. Infeksi sekunder oleh bakteri dan virus juga sering ditemukan.
Diagnosis
Diagnosis pasti didapatkan melalui kultur dan identifikasi virus.
Pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan saturasi oksigen menurun, limfopenia, dan foto toraks yang abnormal.
Tidak ada rapid test yang tersedia untuk mend iagnosis virus H1N1~2009 secara spesifik. Beberapa rapid test yang tersedia untuk mendiagnosis Influenza A dapat mendeteksi H1N1~ 2009, namun tidak dapat membedakan dengan virus H1N1 musiman atau dengan H3N2. Sensitifitas tes ini untuk H1N1~2009 bervariasi antara 40~70%.
Terapi dengan antivirus direkomendasikan untuk pasien dengan influenza berat. Walaupun terapi paling efektif bila mulai diberikan dalam 48 jam, beberapa ahli merekomendasikan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit tetap diberikan terapi antivirus tanpa melihat onset timbulnya gejala.
Antivirus yang dianjurkan adalah oseltamivir dan zanamivir. Umumnya diberikan selama 5 hari, dapat diperpanjang pada pasien berat yang dirawat di rumah sakit.
Profilaksis pasca paparan dengan oseltamivir atau zanamivir dapat diberikan dalam 48 jam setelah paparan. Profilaksis diberikan selama 10 hari.
Pencegahan Umum
Sebagai pencegahan umum terhadap penularan penyakit influenza dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
· Cuci tangan sesering mungkin dengan air dan sabun. Jika air dan sabun tidak tersedia, gunakan hand rub alkohol.
· Hindari menyentuh mata, hidung atau mulut. Virus menyebar melalui jalur ini.
· Hindari kontak erat dengan orang yang sedang sakit.
· Menutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau kertas tisue ketika batuk/bersin.
· Jika sedang sakit dengan gejala mirip influenza (batuk, pilek dan demam), direkomendasikan untuk tetap diam di rumah sampai minimal 24 jam setelah demam turun, kecuali untuk mendapatkan pertolongan medis. Tetap jaga jarak dengan orang lain sebisa mungkin untuk mencegah penularan.
· Lakukan hal~hal tersebut setiap hari.
VAKSINASI
Terdapat dua jenis vaksin influenza, yaitu:
1) Vaksin inaktif (inactivated vaccine)
Vaksin inaktif telah tersedia sejak tahun 1940~an. Merupakan jenis vaksin yang paling sering digunakan karena memiliki keuntungan, yaitu mirip infeksi alami yang terjadi pada manusia. Virus yang divaksinasikan berkembang biak dan merangsang pembentukkan antibodi seperti pada reaksi cell~mediated immunity.
- Whole virion vaccine : Menggunakan seluruh partikel virus. Mempunyai imunogenesitas yang baik, tetapi konsekuensi efek samping yang lebih besar.
- Split particle vaccine : Menggunakan fragmen partikel virus (mengandung RNA dan protein M). Antigen permukaan, struktur protein dan antigen pelarut seluruhnya diikutsertakan. Mempunyai imunogenesitas cukup baik dan efek samping yang lebih sedikit.
- Subunit vaccine : Hanya mengandung HA dan NA. Bentuk mirip split particle vaccine, tetapi proses pemurniannya berbeda. Mempunyai imunogenesitas yang kurang dan efek samping sed ikit.
Vaksin influenza jenis ini diberikan secara intramuskular dan berisi tiga virus yang inaktif: tipe A (H1N1), tipe A (H3N2) dan tipe B. Tersedia dalam dosis anak (0,25 mL) maupun dosis dewasa (0,5 mL).
2) Vaksin hidup (live~attenuated vaccine)
Vaksin hidup beredar di Amerika Serikat sejak tahun 2003. Merupakan bentuk vaksin yang cukup aman tetapi imunitas yang terbentuk lama dan harus dilakukan pemberian booster. Vaksin hidup ini berisi tiga virus influenza yang sama seperti vaksin inaktif. Diberikan melalui rute infeksi natural secara intranasal, tersedia dalam unit penyemprot (sprayer) hidung dosis tunggal; setengah dosis untuk masing~masing lubang hidung. Vaksin hidup ini hanya boleh digunakan pada individu sehat, tidak hamil yang berusia 2 sampai 49 tahun.
Jenis vaksin influenza yang tersedia di Indonesia sampai saat ini adalah vaksin inaktif (purified split inactivated influenza virus), seperti Vaxigrip®(Sanofi Pasteur), Fluarix®(GSK), Agrippal®(Combiphar).
Indikasi dan cara pemberian
Vaksin influenza (inaktif) diindikasikan untuk semua orang berusia lanjut (usia > 50 tahun) terutama yang dengan berbagai penyakit kronik atau yang tinggal di panti atau fasilitas lain dalam waktu lama (misalnya biara, asrama); orang muda dengan penyakit jantung, paru kronis, penyakit metabolisme (termasuk diabetes), disfungsi ginjal, hemoglobinopati atau imunosupresi; pasien~pasien HIV; juga untuk anggota rumah tangga, perawat dan petugas kesehatan pada pasien~pasien di atas. Semua pasien yang baru pulang perawatan di ruang rawat akut sangat dianjurkan untuk diimunisasi influenza. Vaksin ini juga dianjurkan untuk calon jemaah haji karena risiko paparan yang cukup tinggi. Vaksinasi influenza juga dianjurkan kepada wanita yang akan hamil pada musim influenza dan wanita hamil pada trimester apapun.
Cara pemberian: 0,5 ml disuntikkan intramuskular pada otot deltoid, diulang setiap tahun (karena pembuatan vaksin berdasarkan isolat galur yang prevalen pada satu tahun sebel u m nya).
Manfaat
Imunitas yang didapat melalui vaksinasi influenza inaktif hanya bertahan kurang dari1 tahun karena adanya antigenic drift dari virus influenza yang beredar di masyarakat. Efektivitas vaksinasi bergantung pada kemiripan galur (strain) vaksin dengan virus yang beredar, dan usia serta status kesehatan individu yang diimunisasi.
Vaksin efektif melindungi sampai dengan 90% individu sehat berusia kurang dari65 tahun yang telah menerima vaksin ketika galur dalam vaksin sama dengan virus yang beredar. Tetapi, vaksin hanya 30~40% efektif mencegah penyakit pada individu berusia 65 tahun atau lebih.
Walaupun vaksin kurang efektif dalam mencegah penyakit kritis pada pasien geriatri, vaksin efektif mencegah komplikasi dan kematian. Pada pasien geriatri, vaksin 50~60% efektif mencegah hospitalisasi dan 80% efektif mencegah kematian.
Vaksin juga efektif diberikan pada individu dewasa dengan imunokompromais atau penyakit kronik, termasuk penderita keganasan yang mendapat kemoterapi, pasca~transplantasi organ, diabetes mellitus tipe 1, dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Efek samping
Reaksi lokal merupakan efek samping yang umum (15-20%). Reaksi lokal termasuk nyeri, kemerahan (eritema) dan indurasi pada tempat penyuntikan. Reaksi ini sementara, umumnya hilang dalam 1-2 hari.
Gejala sistemik nonspesifik, seperti demam, menggigil, malaise dan mialgia, dilaporkan kurang dari 1%. Gejala tersebut muncul 6-12 jam setelah vaksinasi dan hilang dalam 1-2 hari.
Reaksi alergi seperti angioedema, asma alergi, atau anafilaksis sistemik, sangat jarang terjadi. Reaksi ini mungkin terjadi akibat hipersensitivitas terhadap komponen vaksin, terutama protein telur.
Keresahan publik mengenai kandungan thimerosal sebagai pengawet dalam vaksin dengan efek samping austisme masih belum terbukti secara ilmiah. Begitu pula dengan kejadian sindrom Guillain~Barre pasca vaksinasi influeza masih belum terbukti sampai sampai saat ini.
Kontra indikasi
Kontraindikasi adalah individu dengan riwayat anafilaksis terhadap pemberian vaksin influenza sebelumnya dan komponen vaksin seperti telur. Individu dengan penyakit akut sedang~berat sebaiknya tidak divaksinasi sampai gejalanya mereda. Kehamilan, menyusui dan imunosupresi bukan merupakan kontraindikasi terhadap vaksin influenza yang telah diinaktivasi.
Penyimpanan
Vaksin influenza sebaiknya disimpan pada lemari pendingin dengan suhu 20-80oC, walaupun ada beberapa merek vaksin yang dapat bertahan di suhu ruangan selama beberapa hari. Vaksin influenza tidak boleh sampai membeku.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar